Hoe te schrijven Progress Notes in SOAP Format

SOAP is bedoeld om beknopte documentatie van de behandeling van een patiënt te verstrekken. het medisch hulpmiddel door JASON WINTER van Fotolia.com

De SOAP formaat is een manier voor medische professionals om een ​​duidelijke, beknopte documentatie van de zorg van een cliënt te verstrekken.Het wordt gebruikt door verschillende aanbieders, waaronder artsen, verpleegkundigen, EMT en geestelijke gezondheid providers.SOAP-formaat is bedoeld om het welzijn en de vooruitgang van een patiënt te onderzoeken vanuit verschillende perspectieven, uiteindelijk waardoor hij de best mogelijke zorg.

Subjectieve

  1. Vertel het verhaal vanuit het perspectief van de patiënt.Wie is hij?Hoe kan hij het best omschreven worden in zijn huidige toestand?

  2. Let voornaamste klacht van de patiënt.Tijdens deze stap moet je in detail de manier waarop de patiënt beschrijft zichzelf als gevoel.Laat niets uit, als het kan allemaal belangrijk zijn.

  3. List specifieke klacht van de patiënt.Kwam het plotseling of werden er waarschuwingsborden?Werd hij gewond?Zo ja, hoe en wanneer?Waar was hij toen het gebeurde?Zoek

    uit of er iets gedaan op het moment van de schade of incident te verbeteren of te veranderen zijn symptomen.

  4. Inclusief medische voorgeschiedenis van de patiënt.Dit is belangrijk omdat een onsamenhangend gebeurtenis kan leiden tot een andere.Als zijn primaire klacht, bijvoorbeeld, is een depressie, een hoofdtrauma of vorige periode met depressie is relevant.

  5. Lijst medicijnen hij momenteel of net gestopt met het nemen.

Doelstelling

  1. Geef uw perspectief.Wat was je eerste indruk van de patiënt?Heeft hij lijkt alert en in staat om vragen te beantwoorden?Heeft zijn verhaal zinvol voor u?Als je op het toneel, wat was uw indruk van het incident?

  2. Post een nauwkeurige boekhouding van zijn vitale functies, of in het geval van een psychiatrische consult, een boekhouding van zijn huidige mentale toestand.

  3. Lijst iets ontdekt tijdens het lichamelijk onderzoek, indien de klacht fysiek van aard.Indien de klacht in de geestelijke in de natuur, noteer alles wat je vindt op tijd doorbrengen met de patiënt.

  4. bericht elke algemene opmerkingen die je hebt, zoals het gedrag van de patiënt, het gedrag en de toestand van iemand die komt met hem, hoe hij gekleed, of als hij lijkt te zijn onder de invloed van drugs of alcohol.

Assessment

  1. Bepaal uw conclusies op basis van uw eerste ontmoeting met deze patiënt.

  2. Lijst uw waarschijnlijke diagnose en eventuele alternatieven die heeft plaatsgevonden aan u.

  3. Synthetiseren de objectieve en subjectieve informatie over de patiënt, waardoor het kort.

Plan

  1. ontwikkelen van een plan van aanpak.Wat denk je behoeften gelooft worden de volgende stap genomen in zijn behandeling?

  2. Assist in de volgende stap.Indien nodig, verwijs hem naar een specialist of plannen een follow-up afspraak.

  3. Ontwerp van de aanpak die je gaat gebruiken in de omgang met deze patiënt en de lijst waarom u deze route hebt gekozen.

495
0
1
General Healthcare Industry