Miten Kirjoita Progress Notes SOAP muoto

Saippua on tarkoitettu suppea dokumentointipotilaan hoitoon . lääkärin työkalu kuva Jason talvisin Fotolia.com

SOAP formaatti on tapa terveydenhuollon ammattilaiset voivat antaa selkeä, tiivis dokumentointi asiakkaan hoito.Sitä käyttävät erityyppisten palveluntarjoajien, kuten lääkäreitä, sairaanhoitajia, EMTs ja mielenterveys tarjoajat.SOAP formaatti on tarkoitus tutkia potilaan hyvinvointia ja edistystä useista eri näkökulmista, lopulta antaa hänelle parasta mahdollista hoitoa.

Subjektiivinen

  1. Kerro tarina potilaan näkökulmasta.Kuka hän on?Miten hän parhaiten kuvata nykyisessä kunnossa?

  2. Huomaa potilaan ensisijainen valituksen.Tämän vaiheen aikana sinun pitäisi yksityiskohtaisesti, miten potilas kuvailee itseään tunne.Älä jätä mitään pois, koska se voi kaikki olla tärkeitä.

  3. Luettelo potilaan erityinen valitus.Oliko se tulla äkillisesti vai oliko varoitus merkkejä?Oliko hän loukkaantunut?Jos näin on, miten ja milloin?Jossa hän oli, kun se tapahtui?Selvittää, onko ollut mitään aikaiseksi aikaan vamman tai vaaratilanteen parantaa tai muuttaa hän

    en oireita.

  4. Sisällytä potilaan menneisyyden sairaushistoria.Tämä on tärkeää, koska yksi näennäisesti liity tapahtuma voi johtaa toiseen.Jos hänen ensisijainen valitus, esimerkiksi, on masennus, pään vamma tai edellinen bout masennus on olennainen.

  5. Luettelo mitään lääkkeitä hän on parhaillaan tai on juuri lopettanut.

Tavoite

  1. Anna näkökulmasta.Mikä oli ensivaikutelma potilaan?Hän näyttää hälytyksen ja kyky vastata kysymyksiin?Oliko hänen tarinansa järkeä teille?Jos olit paikalle, mikä oli vaikutelma tapahtumasta?

  2. Post tarkkaa kirjanpitoa hänen elintoiminnot, tai jos kyseessä on henkinen kuulemisen, kirjanpito hänen nykyinen henkinen kunto.

  3. Luettelo mitään havaitut fyysinen koe, jos valitus on fysikaalinen luonteeltaan.Jos valitus henkistä luonnossa, merkitse muistiin mitä havaitsevat viettää aikaa potilaan kanssa.

  4. Post mitään yleisiä havaintoja sinulla on, kuten potilaan käyttäytymistä, käyttäytyminen ja kunnon joku tulee hänen kanssaan, miten hän pukeutunut, tai jos hän näyttää olevan vaikutuksen alaisena huumeiden tai alkoholin.

Arviointi

  1. Selvitä johtopäätöksiä perustuu sinun ensimmäiseen tapaamiseen tämä potilas.

  2. Listaa todennäköinen diagnoosi ja kaikki vaihtoehtoja, jotka mahdollisesti tapahtunut sinulle.

  3. Syntetisoi objektiivista ja subjektiivista tietoa potilaan, pitää se lyhyt.

Plan

  1. Kehittää toimintasuunnitelma.Mitä uskotte joudutaan seuraava askel otettu hänen kohtelu?

  2. Assist seuraavassa vaiheessa.Tarvittaessa, katso häntä erikoislääkärin tai ajoittaa seuranta tapaaminen.

  3. malli lähestymistapa aiot käyttää käsitellessään tätä potilaan ja lista miksi olet valinnut tätä reittiä.

947
0
1
General Healthcare Industry