Hvordan man skriver en lægekonsultation rapport

En lægekonsultation rapport trækker fra alle aspekter af patientens journal . læge desk billede ved dinostock fra Fotolia.com

Medicinske rapporter er kernen i en patients journal, på papir eller elektronisk.En lægekonsultation rapport vil blive skrevet, eller sandsynligvis dikteret, når den ene læge beder en anden til at konsultere om en patients specifik medicinsk problem.For eksempel kan en internist konsultere en pulmonologist hvis hans diabetespatient begynder at have åndenød.Generelt er oplysningerne i lægekonsultationer adskilt under visse overskrifter.Undertiden høringen rapporten kan være i form af et brev, med eller uden overskrifter.

hvad du har brug

  • Høring rapportskabelon
  • Diktat-system
  • Patient medicinsk rekord

Instruktioner

  1. Udfyld header af rapporten eller adressen elementer i et brev.Disse vil identificere den rådgivende læge, den henvisende læge, dato høringen fandt sted, og patientens identifikationsoplysninger.

  2. Begynd rapporten eller kroppen af ​​brevet med overskrifterne "Patient Identifikation" og "Årsag til Referral" e

    ller med en indledende afsnit giver disse oplysninger.For eksempel, "Patienten er en 32-årig diabetisk kvinde henvist til åndenød."

  3. afgrænse patientens historie.Brug flere overskrifter, såsom "History of Present Sygdom," "Past Medical History", "Past Kirurgisk History", "Medicin", "Allergi", "Family History", "Social History" og "Gennemgang af systemer."Under "Gennemgang af systemer," liste yderligere underpositioner i kroppens systemer (f.eks hoved, øjne, ører, næse, og hals, respiratoriske, hjerte-, gastrointestinal; endokrine) og eventuelle relevante symptomer patienten oplever for hvert system.

  4. Beskriv patientens eksamen under overskriften "Fysisk undersøgelse."Underpositioner i dette afsnit kan omfatte, "General Udseende", "hoved, øjne, ører, næse og hals," "Neck," "Lunger", "Heart", "Abdomen", "ekstremiteter," "Skin", "Neurologisk ", og alle andre, der kan være relevante.Den position vedrørende konsulentens speciale vil sandsynligvis være mere detaljerede end de andre.En læge kan også vælge at udelade oplysninger, der ikke er relevante for høringen.For eksempel kan en orthopedist konsulteres for en mulig benbrud ikke en øre prøve i hendes evaluering af patienten.

  5. Beskriv eventuelle resultater af relevante tests til rådighed til gennemgang med overskrifterne "laboratorieforsøg" og "Diagnostiske Studies."Dette kan omfatte notering specifikke test værdier og om disse værdier er inden for normale grænser.Det kan også omfatte resultaterne af enhver billeddannelse allerede har gjort, såsom X-stråler eller magnetisk resonans.

  6. Brug "Vurdering" eller "indtryk" overskriften for at udtrykke en faglig udtalelse fra patientens tilstand er baseret på historie, fysiske eksamen og lab studier.Konsulentens professionelle mening vil være i forhold til hans speciale, med hensyn til andre forhold, patienten måtte have.En konsulent kan vise en sandsynlig diagnose eller flere mulige diagnoser.For eksempel kan et konsulentfirma allergolog nødt til at overveje, om en patients hud udslæt ikke er forårsaget af en fødevareallergi, men af ​​en underliggende hud tilstand.

  7. Forklar de nødvendige skridt for at løse patientens tilstand med overskriften "Plan" eller "Anbefalinger".I eksemplet i trin 6, kan allergolog bestille, eller anbefale den henvisende læge orden, mad følsomhed afprøvning eller kan foreslå en yderligere henvisning til en hudlæge.Dette afsnit skal vise, om eventuelle opfølgende aftaler er brug med konsulentfirmaet læge.

  8. Afslut høringen rapport eller brev med en sætning eller afsnit, at takket den henvisende læge for at inddrage konsulentbranchen læge i patientens pleje.Kontaktoplysninger bør også gives i afsnittet, hvis det er nødvendigt.Hvis rapporten er en in-patient konsultation, skal konsulenten angive, om hun vil fortsætte med at følge patienten sammen med den henvisende læge.

Tips & amp;Advarsler

  • medicinske faciliteter har ofte hver unikke formater og krav til deres medicinske rapporter.Hold en skabelon foran dig, mens dikterer at hjælpe med at holde dine tanker bestilt og din rapport på sporet.

Ressourcer

  • medicinsk transskription Online: Høring Rapport Tutor anmeldelse
  • MT Stuff: Prøve Høring Rapport
457
0
1
Medical & Dental Jobs