Hvordan man skriver Progress Notes i SOAP -format

SOAP til formål at give kortfattet dokumentation af en patients behandling. medicinsk værktøj billede ved JASON VINTER fra Fotolia.com

Sæben format er en måde for medicinske fagfolk til at give en klar, koncis dokumentation af en klients pleje.Det bruges af en række forskellige udbydere, herunder læger, sygeplejersker, EMTs og psykiske udbydere.SOAP-formatet er beregnet til at undersøge en patients velbefindende og fremskridt fra flere perspektiver, i sidste ende give ham den bedst mulige pleje.

Subjektiv

  1. Fortæl historien fra patientens perspektiv.Hvem er han?Hvordan kan han bedst beskrives i hans nuværende tilstand?

  2. Bemærk patientens primære klage.Under dette trin bør du detaljer den måde, at patienten beskriver sig selv som følelse.Efterlad ikke noget ud, da det hele kan være vigtigt.

  3. List patientens specifikke klage.Kom det pludseligt, eller var der advarselsskilte?Var han såret?Hvis ja, hvordan og hvornår?Hvor var han, da det skete?Find ud af om der var noget gjort på det tidspunkt, skaden eller hændelsen for at forbedre eller ændre hans symptomer.

  4. Medtag patientens fortid sygehistorie.Dette er vigtigt, fordi en tilsyneladende uafhængige tilfælde kan føre til en anden.Hvis hans primære klage, for eksempel, er depression, et hovedtraume eller forrige kamp med depression er relevant.

  5. List noget medicin han i øjeblikket tager eller har netop stoppet med at tage.

Formål

  1. Giv dit perspektiv.Hvad var dit første indtryk af patienten?Har han synes vågen og i stand til at besvare spørgsmål?Har sin historie giver mening for dig?Hvis du var på scenen, hvad var dit indtryk af hændelsen?

  2. Skriv en nøjagtig bogføring af sine vitale tegn, eller i tilfælde af en mental konsultation, en regnskabsmæssig af hans nuværende mentale tilstand.

  3. List noget opdaget under den fysiske eksamen, hvis klagen er fysisk karakter.Hvis klagen i mental karakter, gøre opmærksom på noget, du finder på at bruge tid med patienten.

  4. post samt generelle bemærkninger, du har, såsom patientens adfærd, adfærd og tilstand enhver, der kommer ind med ham, hvordan han er klædt, eller hvis han synes at være under indflydelse af narkotika eller alkohol.

Assessment

  1. Bestem dine konklusioner baseret på din indledende møde med denne patient.

  2. Liste din sandsynlige diagnose og eventuelle alternativer, der kan være sket for dig.

  3. syntetisere objektive og subjektive oplysninger om patienten, holde det kort.

Plan

  1. Udvikle en handlingsplan.Hvad tror du behov, der skal det næste skridt taget i hans behandling?

  2. Assist i næste trin.Om nødvendigt henvise ham til en specialist eller planlægge en opfølgende aftale.

  3. Design tilgangen du vil bruge i forbindelse med denne patient og liste, hvorfor du har valgt denne rute.

245
0
1
General Healthcare Industry